目的∶為了提高腹腔鏡外科手術(shù)的技巧，減少并發(fā)癥。

    暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院總結(jié)7年來(lái)開(kāi)展的各種腹腔裳手術(shù)術(shù)中行腹腔沖洗引流的方法和經(jīng)驗(yàn)。

    結(jié)果∶共 15種腹腔鏡手術(shù) 564例病人接受了術(shù)中腹腔沖洗，沖洗時(shí)間 1～45min，沖洗液用量20～6 000m。152例病人放置了腹腔引流管，除2例延期拔管外，其余病人均于術(shù)后1～2d拔出引流管。病人均痊愈出院，無(wú)與沖洗引流有關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生。

    結(jié)論∶應(yīng)用術(shù)中沖洗引流技術(shù)對(duì)降低腹腔鏡手術(shù)時(shí)間、減少并發(fā)癥及提高療效有重要作月 ，應(yīng)受到重視。

    腹腔鏡外科手術(shù)是近幾年發(fā)展起來(lái)的新型手術(shù)，以其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)迅速被接受，手術(shù)種類也逐步增加 ，我們自 1991 年 9 月 6日開(kāi)展腹腔鏡外科手術(shù)以來(lái)，已成功開(kāi)展 40多種腹腔鏡手術(shù)。（論文于1999年2月刊登于中國(guó)內(nèi)鏡雜志第五卷第一期）

    由于重視腹腔鏡手術(shù)中的沖洗及引流技術(shù)，取得了良好的效果，手術(shù)后無(wú)腹腔殘余感染發(fā)生。

    本組共行有沖洗的腹腔鏡外科手術(shù) 564 例，其中男 233 例，女 331 例，平均年齡 34.5（11～86）歲，其中闌尾切除術(shù) 160 例，引流 30 例;膽囊切除術(shù) 300例，引流 18例;胃十二指腸穿孔修補(bǔ)術(shù) 30例，小腸穿孔手術(shù)1例，小腸部分切除術(shù)1例，膽總管探查 20例，肝部分切除術(shù)2例，子宮全切除術(shù)3例，卵巢畸胎瘤切除術(shù)8例，結(jié)腸癌切除術(shù) 10 例，膽囊癌姑息性切除術(shù)1例，腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（TAPP）15 例，肝囊腫開(kāi)窗術(shù)8例 ，肝膿腫引流術(shù)1例，闌尾周?chē)撃[引流術(shù)4例，均行腹腔引流。

    本組沖洗 時(shí) 間為 1～ 45min，沖洗液用 量 20～6 000m。手術(shù)后無(wú) 1 例發(fā)生腹腔殘余感染，引流管一般于術(shù)后 1～2d拔出;1 例膽總管切開(kāi)取石膽總管一期縫合術(shù)后病人，術(shù)后引出膽汁樣液體 5d，術(shù)后第6天拔管;1 例胃穿孔修補(bǔ)術(shù)后病人引流管引出含膽汁樣液體 7d，術(shù)后第 8天拔出引流管。病人均痊愈出院，無(wú)其他與沖洗吸引有關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生。

 腹腔鏡下沖洗的特點(diǎn)

    我們體會(huì)腹腔鏡手術(shù)中的腹腔沖洗和常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)中的沖洗有一些不同，它的優(yōu)點(diǎn)是可以直視沖洗腹腔的各個(gè)部位，沖洗效果比較確切 ，操作比較精細(xì)，對(duì)腹腔深部、隱藏部位的各個(gè)角落沖洗效果都比較好 ，通過(guò)細(xì)長(zhǎng)的沖洗管可以有效地沖洗干凈積液、積血 ，同時(shí)對(duì)腹腔其他器官干擾小，沖洗液體不會(huì)污染腹壁的切口 。氣腹?fàn)顟B(tài)下 ，腸管受氣體的擠壓 ，腹腔內(nèi)的液體都流往盆腔等低位間隙 ，腸管之間一般不會(huì)積聚液體 ，比較容易吸干凈腹腔的積液。

    腹腔鏡下沖洗腹腔也有其缺點(diǎn)。腹腔鏡下沖洗腹腔受套管針位置及病人體位的影響 ，而且腸管的移位走向與沖洗液體及腹腔積液流向一致，如沖洗盆腔時(shí)，需要腳高頭低體位 ，使腸管及網(wǎng)膜移向上腹部，才能徹底沖洗盆腔，但是在該體位上，部分沖洗液及腹腔積液會(huì)流向上腹部，反之，如果取頭高腳低位，腹腔液體會(huì)流向盆腔，利于沖洗，但是腸管及網(wǎng)膜同時(shí)移向盆腔，使沖洗無(wú)法干凈徹底 ，加上大部分腹腔鏡手術(shù)中的操作為兩手操作，左手用腸鉗或者其他鈍性器械撥開(kāi)腸管及網(wǎng)膜 ，右手持沖洗管進(jìn)行沖洗，如果有腸管及大網(wǎng)膜在沖洗部位，沖洗的難度明顯增加∶對(duì)于胃十二指腸穿孔，修補(bǔ)術(shù)的病人 ，因?yàn)闆_洗管細(xì)小，管腔容易被食物殘?jiān)氯?，影響沖洗效果及增加手術(shù)時(shí)間。

    腹腔鏡手術(shù)沖洗為一條管沖洗及吸引，沖洗液量比較小，操作應(yīng)該反復(fù)多次，仔細(xì)耐心進(jìn)行，沖洗管可以從不同的套管針進(jìn)入腹腔內(nèi) ，濃稠的膿液和食物殘?jiān)枰磸?fù)稀釋后吸出 ，或者輔助用器械夾出食物殘?jiān)?/p>

腹腔鏡手術(shù)中腹腔引流管的放置方法

    腹腔鏡手術(shù)中是否放置腹腔引流管的指征和開(kāi)腹手術(shù)的指征相同，我們一般采取下列 3種方法放置引流管。

（1）將腹腔引流管（潘氏管、膠管均可）修剪好后，從 10mm以上的套管針內(nèi)放入腹腔 ，其他套管針可用鉗幫助 ，待引流管完全放入腹腔后，先將引流管的體內(nèi)端位置擺放好，再?gòu)母浇奶坠茚槂?nèi)伸入擺鉗將體外端夾住 ，再將套管針、抓鉗和引流管一起拔出腹腔。

（2）利用兩個(gè)套管針通道，從一個(gè)套管針處伸入一把抓鉗入腹腔P ，再將該鉗由腹腔內(nèi)插入另外一個(gè)套管針內(nèi) ，拔出被反向插入抓鉗的套管針，并將其內(nèi)的抓鉗帶出體外，用該鉗夾住已修剪好的引流管 ，將引流管從拔出套管針處拉入腹腔內(nèi) ，并將其擺放在合適的位置。引流管拉入腹腔時(shí) ，需將其體外端用止血鉗夾住 ，防止腹腔內(nèi)的氣體漏出。

（3）將修剪好的一次性輸液管（管徑約 3～4mm） ，直接從預(yù)備置放引流管的套管針處的套管針內(nèi)插入腹腔內(nèi) ，然后再拔出套管針，再將引流管的腹腔端擺放好。

    置入腹腔引流管時(shí)，一般都在氣腹?fàn)顟B(tài)下完成，此時(shí) ，腹壁和內(nèi)臟間被氣體分開(kāi)，故在氣腹?fàn)顟B(tài)下擺放好的引流管在氣腹消失后腹腔內(nèi)段會(huì)過(guò)長(zhǎng)，故置放引流管的病人，解除氣腹要緩慢進(jìn)行，并在其過(guò)程中 ，用腹腔鏡直視引流管，并同時(shí)調(diào)整引流管的腹腔內(nèi)段的長(zhǎng)度，使氣腹完全消失后，引流管腹腔內(nèi)段不會(huì)過(guò)長(zhǎng)引起扭曲，也不會(huì)過(guò)短 ，使其手術(shù)后能達(dá)到通暢引流的目的。

常見(jiàn)腹腔鏡手術(shù)的沖吸特點(diǎn)

    手術(shù)性沖洗 包括有急性膽囊炎的膽囊切除、膽總管探查手術(shù) 、肝部分切除術(shù)、結(jié)腸部分切除術(shù)等，手術(shù)中相對(duì)滲血比較多，有出血需及時(shí)吸出，可以用含有肝素的鹽水沖洗出血部位及出血積聚的部位，并注意因?yàn)椴∪说捏w位關(guān)系出血可能流往較遠(yuǎn)的部位 ，如膈下及盆腔等 ，需及時(shí)吸干凈，用膽道鏡探杳取石時(shí) ，有比較多的沖洗液流往腹腔，如果沒(méi)有及時(shí)吸出，液體會(huì)流往盆腔等部位，手術(shù)結(jié)束前，需要探查并吸干凈腹腔各個(gè)部位的積液。

 

    腹膜炎手術(shù)的沖洗包括闌尾炎并穿孔、胃十二指腸穿孔及外傷性腸穿孔等手術(shù)，一般原則是先處理病灶，再?zèng)_洗腹腔，如果腹腔內(nèi)的膿液或積液太多，影響病灶的處理，可先吸出部分膿液或積液。沖洗腹腔時(shí)，重點(diǎn)注意病灶部位及盆腔、肝上下間隙和脾周?chē)鹊胤?，沖洗時(shí)需要不斷更換病人的體位，逐個(gè)部位沖洗，要求吸出的液體清亮為止。如果發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)的膿液與病灶的病變不相符合，在沖洗腹腔時(shí)注意尋找有無(wú)其它病灶，如惡性腫瘤，避免遺漏診斷。

 

    囊腫、膿腫的沖吸 肝囊腫及卵巢囊腫等可用連接吸引裝置的氣腹針通過(guò)腹壁刺入囊內(nèi) ，直接吸出囊液。卵巢畸胎瘤在分離中如果破裂，需要及時(shí)吸出囊液，并可用溫?zé)猁}水沖洗干凈盆腔。切除的卵巢畸胎瘤等 ，需將其裝入大小合適的標(biāo)本袋內(nèi)，將標(biāo)本袋口從套管針處拉出，再邊吸引邊取出標(biāo)本，避免污染腹腔。膿腫的吸引，需避免膿液的外溢 ，減少腹腔的污染 ，膿液流入腹腔需及時(shí)沖吸干凈。

 

    惡性腫瘤手術(shù)中的沖洗腹腔鏡惡性腫瘤手術(shù)后腹壁穿刺口腫瘤種植轉(zhuǎn)移是一個(gè)比較嚴(yán)重的問(wèn)題，有報(bào)道認(rèn)為穿刺口腫瘤種植可能與腫瘤破裂癌細(xì)胞脫離隨二氧化碳或沖洗液播散 ，腫瘤通過(guò)細(xì)小切口時(shí)種植及手術(shù)器械將癌細(xì)胞接種等因素有關(guān)，所以惡性腫瘤的腹腔鏡手術(shù)需嚴(yán)格遵循惡性腫瘤的手術(shù)原則，包括活檢 、腫瘤的切除及懷疑有惡變的病灶的切除，一般應(yīng)避免不必要的沖洗，沖洗液要用蒸餾水或者含抗癌藥物的鹽水 ，減少癌細(xì)胞的種植機(jī)會(huì)。

 

 

參考 文 獻(xiàn)

1 王存川，徐以浩，宋逢春.腹腔鏡手術(shù)中惡性腫瘤的遺漏與發(fā)現(xiàn).

中華普通外科雜志，1997;（12）4∶245

2 Wbbermeyer LA,Wad TP,Chen RC,et a.Laparospic cdlecysecto

my can dsmirete in stu cardiroma d the galbader.J Am aol sur- geons,1995 ;181 :504